ALERGIA
Choroby alergiczne dzielą się na dwie główne grupy: atopowe lub konstytucjonalne i kontaktowe.
Choroby atopowe są w dużej mierze uwarunkowane dziedzicznie, w powyżej 50% występują rodzinnie. Należą do nich — obok atopowego zapalenia skóry — astma, katar sienny, alergiczne zapalenie spojówek, alergiczne biegunki.
U różnych członków rodzin objawy alergii mogą być rozmaite, a nierzadko, bo w około 30% przypadków, alergiczne zmiany skórne współistnieją z astmą lub katarem siennym. Tzw. atopowy wyprysk dziecięcy (popularnie używana nazwa ognio-piór u niemowląt) występuje u około 3% dzieci, jest najczęściej umiejscowiony na twarzy, ale może zajmować również tułów i kończyny. Mniej więcej u 50% tych dzieci zmiany te cofają się w ciągu drugiego roku życia, a u 50% przechodzą w postać przewlekłą. Cechuje się ona tym, że obok wysiękowych objawów charakterystycznych dla wyprysku pojawiają się ogniska zgrubienia skóry. Wyglądają one tak, jakby oglądało się zdrową skórę przez lupę, tzn. skóra jest pobruzdowana, zgrubiała, twarda i bardzo sucha, z licznymi zadrapaniami, gdyż głównym objawem jest świąd, ogromnie uciążliwy dla chorych. Zmiany najczęściej umiejscawiają się w
* Prof. dr hab. med., kierownik Kliniki Dermatologii w Akademii Medycznej w Warszawie.
zgięciach kolanowych i łokciowych oraz na twarzy, dzieci są nerwowe, często zapadają na choroby infekcyjne w związku z obniżoną odpornością. W około 5—7% przypadków zmiany utrzymują się powyżej dziesiątego roku życia i niekiedy mają ciężki przebieg, gdyż chorzy reagują alergicznie na bardzo różnorodne bodźce (pokarmy, zapachy, światło słoneczne itd.). Taki bardzo ciężki przebieg miała choroba Marcela Prousta, który dokładnie opisał ją w „Poszukiwaniu straconego czasu". .
Drugą wielką grupą skórnych chorób alergicznych jest kontaktowy wyprysk. Uczulenie może dotyczyć jednej lub kilku substancji, zwanych alergenami, które wykrywa się testami skórnymi. Testy te polegają na tym, że na zdrową skórę nakłada się płatki gazy zmoczone rozmaitymi substancjami podejrzanymi o to, że są przyczyną wyprysku u danego chorego. W związku z tym, że niektóre substancje uczulają znacznie częściej niż inne, opracowano zestawy alergenów, które wykrywają najczęstsze przyczyny uczulenia: na chrom, nikiel, kobalt, gumę, barwniki. Płatki gazy nakłada się na skórę nie zmienioną pod przykryciem z folii i pozostawia na skórze na 2 doby, gdyż odczyny w wyprysku kontaktowym są wynikiem alergii opóźnionej. Czas, jaki upływa od założenia próby do wystąpienia reakcji zapalnej, a więc zaczerwienienia w miejscu przyłożonego płatka, jest potrzebny do nagromadzenia się w tym miejscu limfocytów obdarzonych pamięcią immunologiczną. Chory musiał uprzednio zetknąć się z tą substancją i jego limfocyty zakodowały ją tak, że przy ponownym kontakcie nagromadzają się po to, aby szkodliwą substancję otoczyć i przez wytworzony stan zapalny oddzielić od reszty ustroju.
Niekiedy po zdjęciu płatków z alergenami odczyn rumieniowy nie jest jeszcze widoczny i pojawia się po dalszych 24 lub 48 godzinach.
Próby skórne są proste w wykonaniu i w dużej części przypadków wykazują rodzaj uczulenia. Jeśli jednak nie jest to uczulenie na najczęstsze alergeny, nie zostanie w ten sposób wykryte. Również zdarza się, że chory jest uczulony na kilka substancji, przy czym ta, która wypada dodatnio w próbach płatkowych, może nie być główną przyczyną alergii. Poza tym nierzadkim zjawiskiem jest alergia krzyżowa, w której "reakcje alergiczne występują na zbliżone chemicznie alergeny, przy czym czynnikiem wywołującym może być odmienna (choć zbliżona chemicznie) substancja niż użyta w próbach. Część alergenów wymaga współdziałania promieni pozafiołkowych, tj. powoduje zmiany tylko w miejscach odsłoniętych, pod wpływem nasłonecznienia, tak więc zwykłe próby nie wykrywają tego typu alergii.
Obok egzemy alergicznej częstą przyczyną zmian wypryskowych na rękach są czynniki drażniące, które w odpowiednio wysokim stężeniu wywołują zmiany u wszystkich osób, ale w stężeniach niewielkich, z którymi stykamy się w pracy zawodowej lub w życiu codziennym, powodują zmiany tylko u osób ze skórą szczególnie drażliwą. Czynniki te, z których najważniejsze są detergenty i mydła, nie są wykrywalne w próbach skórnych i są najbardziej szkodliwe dla osób z konstytucjonalną, czyli atopo-wą alergią.
Rola pacjenta w rozpoznaniu alergii jest szczególnie duża. Poszukiwanie alergenu to prawie tak jak poszukiwanie przestępcy w powieści kryminal-
nej, a przecież Agatha Christie pokazała, że panna Marples — detektyw amator — w swoim rozumowaniu przewyższała nieraz wyszkolonych specjalistów.
Najczęstszymi przyczynami wyprysku są czynniki zawodowe, czynniki życia codziennego (przedmioty higieny osobistej, kosmetyki, przedmioty gospodarstwa domowego), ubrania oraz leki. Zdarzają się również uczulenia na kwiaty — chryzantemyj tulipany i rumianek, choć ten ostatni traktowany jest jako domowy lek na wszystkie cierpienia.
Uczulenia na barwniki powodują obrzęk i zaczerwienienie w obrębie głowy przy farbowaniu włosów lub w obrębie powiek przy farbowaniu brwi i rzęs. Wprawdzie henna naturalna uczula tylko w niewielkim stopniu, jednak nie jest dziś stosowana w postaci czystej, a barwniki chemiczne są potencjalnymi uczulaczami.
Nie zawsze wyprysk pojawia się w miejscu kontaktu z substancją uczulającą, np. uczulenie na lakier do paznokci powoduje zazwyczaj obrzęk powiek lub policzków (prawdopodobnie przez kontakt lub
substancje zapachowe), podczas gdy otoczenie paznokci, gdzie skóra jest zgrubiała, pozostaje nie zmienione.
Duża część zmian na rękach — zarówno u gospodyń domowych, jak i u robotników zatrudnionych w pewnych gałęziach przemysłu, mających kontakt z olejami, smarami, kwasami i zasadami — jest związana z podrażnieniem, nie jest więc pochodzenia alergicznego.
Najważniejszymi czynnikami drażniącymi, z którymi stykamy się w życiu codziennym, są detergenty używane w gospodarstwie domowym, zwłaszcza proszki do prania. Najczęściej powodują one zmiany w miejscu kontaktu, tj. na rękach u osoby piorącej. Niekiedy u osób noszących bieliznę praną w detergentach i niewystarczająco wypłukaną mogą występować zmiany wypryskowe w okolicach pach, pachwin i innych zgięć; w miejscach tych nakłada się czynnik drażnienia mechanicznego, powodując łatwiejsze występowanie zmian skórnych.
Czynniki drażniące, nawet o bardzo niewielkim nasileniu, ale stale działające w określonych okolicach, mogą powodować przewlekły wyprysk, tj. zgrubienie i zaczerwienienie skóry. Dla osób z konstytucjonalną egzemą charakterystyczne jest występowanie ograniczonych ognisk przewlekłego wyprysku, np. na opuszkach uszu lub w obrębie stóp, zwłaszcza palucha, niekiedy w okolicach płciowych. Zróżnicowanie zmian z podrażnienia i zmian alergicznych jest bardzo trudne i wymaga nieraz wykonania wielu prób skórnych oraz badań alergologicznych. Pacjent może być ogromnie pomocny przez dokładne podanie: kiedy i w jakich warunkach występują zmiany; czy zauważył niekorzystny wpływ nowego ubrania,
butów (ze skóry — możliwość uczulenia na chrom, z gumy, której składniki mogą być alergenami), kosmetyków itd.; czy w dzieciństwie miał wyprysk lub pokrzywki; czy miał uprzednio zmiany alergiczne w tym samym umiejscowieniu i jakiego rodzaju; czy w rodzinie — bliższej lub dalszej — występowały przypadki alergii i jakiego rodzaju.
Pokrzywka stanowi duży odsetek alergii skórnej. Alergenami mogą być pokarmy, substancje zapachowe, bardzo często są nimi leki. Zdarzają się przypadki przewlekłej pokrzywki, w której czynnikiem wywołującym jest zimno, rzadziej słońce (promienie słoneczne częściej powodują zmiany wypryskowe) lub pocenie się. Ten typ pokrzywki często łączy się z układem nerwowym, tak że pogorszenia następują pod wpływem niekorzystnych bodźców psychicznych. Przypominam sobie chorego, który miał bardzo silne uczulenie na zimno; nawet gdy był w ciepłym kinie, w chwili pojawienia się na ekranie dużej ilości śniegu musiał gwałtownie opuścić kino z powodu obrzęku prawie całego ciała i groźnego dla życia obrzęku gardła.
Elementy neurogenne występują zresztą w wielu przypadkach alergii, nawet w tych, w których alergen jest dobrze poznany. Przykład: u chorego z potwierdzonym uczuleniem na raki może wystąpić pokrzywka, gdy zobaczy zupę rakową, jeszcze przed jej skosztowaniem. Przecież wiele osób z własnego doświadczenia wie, że nieraz sam widok insektów wywołujących w razie ukłucia świąd może powodować zmiany alergiczne. Układ nerwowy ma więc w alergii rolę niepoślednią, choć nie całkiem jeszcze poznaną.
Współdziałanie chorego w leczeniu, a nie tylko
w wykryciu przyczyny uczulenia, jest podstawowym warunkiem powodzenia leczenia. Z tego względu chcieliśmy przekazać podstawowe wiadomości o alergii, potrzebne do nawiązania koniecznej w leczeniu alergii współpracy z lekarzem.